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Planillas

Nombre de la Planilla Descripción
Solicitud de Determinación de Cobertura
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Use este formulario para solicitarnos que cubramos una medicina por receta no incluida actualmente en el plan al que pertenece el miembro. El médico típicamente completa el formulario a nombre del miembro.
Nombramiento de un Representante
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**Véa abajo para obtener instrucciones sobre cómo nombrar a un representante
Úselo para designar a una persona, incluso un abogado, para representar al miembro durante el procesamiento de un reclamo, o reclamos, y/o cualquier apelación subsiguiente o en conexión con cualquier aspecto que tenga que ver con tratos con un proveedor de seguros
Apelación y Queja del Miembro
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Para presentar una apelación (solicitud para que consideremos nuestra decisión) o una queja sobre cualquier servicio recibido de uno de los proveedores de la red .
Reembolso de Medicamentos Recetados
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**Planilla de OptumRx
**Use este formulario para solicitar el reembolso de los medicamentos cubiertos comprados al costo al por menor. Llene un formulario por miembro.
Pedido por Correo para Nuevas Recetas
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**Planilla de OptumRx
**Use este formulario para realizar su pedido de medicamentos recetados por correo. Esta es una forma de costo efectiva y conveniente de surtir recetas de medicamentos que toma todos los días.

**Nombramiento de un Representante

Usted puede pedirle a alguien que actúe a nombre suyo. Si lo desea, puede hacer que otra persona actúe como su "representante" al pedir una decisión de cobertura o hacer una apelación.

  • Pudiera haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante bajo las leyes estatales.
  • Si usted quiere que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, o cualquier otra persona, sean su representante, llene el formulario que autoriza a la persona escogida a actuar a nombre suyo. El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted ha elegido para actuar a nombre suyo. Debe enviar el formulario al Departamento de Servicio al Miembro