Planillas

Nombre de la Planilla	Descripción
Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos por Receta de Medicare	Se somete para solicitarnos que cubramos una medicina por receta no incluida actualmente en el plan al que pertenece el miembro. El médico típicamente completa el formulario a nombre del miembro.
Designación de Representante **Véa abajo para obtener instrucciones sobre cómo nombrar a un representante	Usada para designar a una persona, incluso un abogado, para representar al miembro durante el procesamiento de un reclamo, o reclamos, y/o cualquier apelación subsiguiente o en conexión con cualquier aspecto que tenga que ver con tratos con un proveedor de seguros
Planilla de Apelación del Miembro	Se presenta cuando usted no está de acuerdo con una decisión tomada por nosotros acerca de una solicitud de cobertura, o pago, de un servicio solicitado por usted.
Planilla de Queja Formal	Se presenta cuando usted tiene una queja sobre cualquier servicio recibido de uno de los proveedores de nuestra red. Ejemplo: una farmacia o un médico
COB - Forma de reclamación Directa	(Planilla de Optum)
Formulario de Solicitud de la Farmacia Optum	(Planilla de Optum)

**Designación de Representante

Usted puede pedirle a alguien que actúe a nombre suyo. Si lo desea, puede hacer que otra persona actúe como su "representante" al pedir una decisión de cobertura o hacer una apelación.

Pudiera haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante bajo las leyes estatales.
Si usted quiere que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, o cualquier otra persona, sean su representante, llene el formulario que autoriza a la persona escogida a actuar a nombre suyo. El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted ha elegido para actuar a nombre suyo. Debe enviar el formulario al Departamento de Servicio al Miembro