| 1-866-231-7201 (TTY - 711) Sin Cargo |
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| 8 a.m. - 8 p.m. hora local, 7 días a la semana |
| 1-866-231-7201 (TTY - 711) Sin Cargo |
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| 8 a.m. - 8 p.m. hora local, 7 días a la semana |
| Nombre de la Planilla | Descripción |
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Solicitud de Determinación de Cobertura
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Use este formulario para solicitarnos que cubramos una medicina por receta no incluida actualmente en el plan al que pertenece el miembro. El médico típicamente completa el formulario a nombre del miembro.
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Nombramiento de un Representante
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Úselo para designar a una persona, incluso un abogado, para representar al miembro durante el procesamiento de un reclamo, o reclamos, y/o cualquier apelación subsiguiente o en conexión con cualquier aspecto que tenga que ver con tratos con un proveedor de seguros
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Apelación y Queja del Miembro
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Para presentar una apelación (solicitud para que consideremos nuestra decisión) o una queja sobre cualquier servicio recibido de uno de los proveedores de la red .
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Reembolso de Medicamentos Recetados
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**Use este formulario para solicitar el reembolso de los medicamentos cubiertos comprados al costo al por menor. Llene un formulario por miembro.
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Pedido por Correo para Nuevas Recetas
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**Use este formulario para realizar su pedido de medicamentos recetados por correo. Esta es una forma de costo efectiva y conveniente de surtir recetas de medicamentos que toma todos los días.
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Usted puede pedirle a alguien que actúe a nombre suyo. Si lo desea, puede hacer que otra persona actúe como su "representante" al pedir una decisión de cobertura o hacer una apelación.
